Seguros catastróficos de las ISAPRES ¿En qué consiste? ¿Cómo puedes usar sus beneficios? Todo esto en este artículo…
Buena parte de los afiliados a las Isapres no conocen al detalle todos los beneficios adicionales a los que pueden acceder a través de ese sistema. Uno de los más importantes es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). También es conocido como “cobertura adicional para enfermedades catastróficas” o “seguro catastrófico”. Permite financiar buena parte de los gastos derivados de atenciones de alto costo.
Cabe señalar que este beneficio no se activa de manera automática, sino que el propio afiliado debe solicitarlo una vez que lo requiera. Sin embargo, también puede ser activado por algún familiar en caso de que tú como titular, por razones de salud no te encuentres en condiciones de hacerlo.
Continúa leyendo para conocer más a detalle qué es el CAEC. ¿Cómo opera? ¿Qué ISAPRES lo ofrecen? ¿Cuál es el procedimiento a seguir para activarlo?
¿Qué es el CAEC?
La Superintendencia de Salud define al CAEC como un beneficio adicional al plan de salud regular que ofrecen todas las Isapres. Permite financiar hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, luego de cumplir algunos requisitos.
Estos servicios son válidos a nivel hospitalario y en algunos casos ambulatorio, siempre que estén cubiertos por el plan de salud y se realicen dentro del país.
La cobertura CAEC es válida para enfermedades consideradas como “catastróficas”, es decir, cuando el copago de la atención hospitalaria excede la capacidad de pago del paciente.
Para acceder a esta cobertura, es necesario acumular los copagos generados por una misma enfermedad en el transcurso de un año. Una vez que se complete ese deducible, la Isapre se encargará de cubrir la totalidad de los gastos hospitalarios.
El deducible equivale a 30 veces la cotización pactada en el plan de salud, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF para cada enfermedad.
¿Cómo se calcula el deducible?
Según lo establecido por la Superintendencia de Salud, el deducible se calcula según el tipo de plan:
Planes Individuales:
La cotización pactada en su plan de salud, compuesta por la suma de; el precio base del plan, el precio de las Garantías Explícitas en Salud (GES), y el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), junto con los beneficios adicionales (si hubieran).
La cotización promedio se determina en relación al promedio de las cotizaciones declaradas y pagadas en los últimos 6 meses y/o lo que equivale al pago de subsidio por incapacidad laboral. Se consideran las cotizaciones declaradas y pactadas desde el mes inmediatamente anterior a la solicitud de CAEC.
En caso de no contar con un periodo de 6 meses de cotización declarada y pagada, se determinará el promedio en base al promedio según la cantidad de meses que se registren. En caso de no registrar información dentro del periodo de los 6 meses anteriores, se considerará el 7% aplicado a la última renta imponible declarada o pagada.
A modo de ejemplo, si el promedio de los 6 meses anteriores a la solicitud CAEC es de 4,05 UF, el deducible será 30 veces este monto con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF.
5,31 UF x 30 = 159,3 UF . Sin embargo, el tope máximo son 126 UF, por tanto, eso es lo que pagaría este afiliado como deducible.
Planes individuales compensados, grupales o matrimoniales:
Para determinar el deducible, el cálculo será en relación del precio base del plan complementario y los factores de riesgo de los beneficiarios o cargas que se encuentren vigentes al momento de activar el CAEC, siguiendo el mismo procedimiento aplicado para determinar la cotización como se aplica para un plan de salud individual.
¿Cuál es el procedimiento para solicitar la activación del Seguros catastróficos de las ISAPRES?
Para acceder al CAEC, el afiliado debe presentar una solicitud a su Isapre, ya sea de manera presencial o virtual. También puede hacerlo a través de un representante. Solo es necesario que te comuniques con la sucursal más cercana y seguir el procedimiento establecido por cada aseguradora.
Posteriormente, la Isapre tendrá un plazo de entre 2 y 3 días hábiles para responder la solicitud y designar al prestador más adecuado para cada enfermedad. El prestador debe formar parte de la Red CAEC.
Si se presenta un caso de urgencia vital, el paciente puede acudir directamente a alguno de los hospitales de la red CAE y dar aviso a su Isapre en un plazo de 48 horas.
Esta es una cobertura financiera adicional al plan de salud. Se debe tomar en cuenta que esta cobertura cuenta con un deducible.
Seguros catastróficos de las ISAPRES… ¿lo puedo utilizar en cualquiera?
De acuerdo a la Superintendencia de Salud, en la actualidad son 8 las Isapres que brindan el seguro de enfermedades catastróficas. Estas son Banmédica S.A., Vida Tres S.A., Consalud S.A., Colmena Golden Cross S.A.; Cruz Blanca S.A., Masvida S.A., Óptima S.A. y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT).
¿Qué prestaciones no cubre el CAEC?
No todos los diagnósticos catastróficos tienen la cobertura del CAEC. El sistema excluye, por ejemplo, a aquellas prestaciones que ya están contempladas en los planes AUGE/GES. Tampoco están incluidas las preexistencias o prestaciones no aranceladas.
En la lista de prestaciones que no cubre el CAEC también se encuentran las patologías psiquiátricas, adicciones a drogas, alcoholismo, tratamientos de infertilidad, cirugías fuera de la red o en otro país, prestaciones homologadas, entre otras.
Beneficios de tener un asesor de Planes de Salud para activar el CAE
Cuando contratas un plan de salud en una Isapre cualquiera, uno de los aspectos más importantes es que tengas a alguien de confianza que te acompañe en el proceso de tener una emergencia y poder utilizar todos los beneficios que tiene tu plan de salud contratado.
Deseas contactarte con algún asesor, sólo llena el formulario. Te recordamos que planeame.cl es un sitio hecho por asesores de salud expertos en planes de isapre que te ayudarán de forma gratuita para que puedas encontrar el plan de isapre que mas te acomode.
